Formulario de Agendamiento de Citas
Información de la Cita
EPS
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Regimen de Salud
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Subsidiado
Contributivo
Especial
Tipo de Afiliacion
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Cotizante
Beneficiario
Especialidad o estudio que requiere tal como lo mencionan en la autorización
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Datos del Paciente
Tipo Documento
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AS - Adulto sin Identificacion
CC - Cedula de Ciudadania
CE - Cedula de Extranjeria
MS - Menor sin Identificacion
NIT - Numero de Identificacion Tributaria
NUI - Numero Unico de Identificacion
PA - Passaporte
RC - Registro Civil
TI - Tarjeta de Identidad
NV - Nacido Vivo
PE - Permiso especial
CN - Certificado De Nacido Vivo
PR - PASAPORTE DE LA ONU
SV - SALVOCONDUCTO
CD - Carné Diplomatico
SC - Salvoconducto
DE - Documento extranjero
SI - Sin Identificación
PT - Permiso por Protección Temporal
Numero Documento
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Nombres y apellidos, tal como dice su identificación
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Fecha Nacimiento
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Departamento
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Municipio
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Direccion
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Barrio
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Correo Electronico
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Telefono de Contacto Principal
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Telefono de Contacto Alternativo
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Consentimiento Informado
Certifico que cuento con autorización vigente, ordenamiento e historia clínica y me comprometo a traer el documento para confirmar la cita. Tenga en cuenta que sin los documentos anteriores NO podrá ser atendido el día de su cita.
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NO
SI
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