Formulario de Agendamiento de Citas

1. Información de la Cita

   EPS *

   Regimen de Salud *

   SubsidiadoContributivoEspecial

   Tipo de Afiliacion *

   CotizanteBeneficiario

   Especialidad o estudio que requiere tal como lo mencionan en la autorización *

2. Datos del Paciente

   Tipo Documento *

   AS - Adulto sin IdentificacionCC - Cedula de CiudadaniaCE - Cedula de ExtranjeriaMS - Menor sin IdentificacionNIT - Numero de Identificacion TributariaNUI - Numero Unico de IdentificacionPA - PassaporteRC - Registro CivilTI - Tarjeta de IdentidadNV - Nacido VivoPE - Permiso especialCN - Certificado De Nacido VivoPR - PASAPORTE DE LA ONUSV - SALVOCONDUCTOCD - Carné DiplomaticoSC - SalvoconductoDE - Documento extranjeroSI - Sin IdentificaciónPT - Permiso por Protección Temporal

   Numero Documento *

   Nombres y apellidos, tal como dice su identificación *

   Fecha Nacimiento *

   Departamento *

   Municipio *

   Direccion *

   Barrio *

   Correo Electronico *

   Telefono de Contacto Principal *

   Telefono de Contacto Alternativo *

3. Consentimiento Informado

   Certifico que cuento con autorización vigente, ordenamiento e historia clínica y me comprometo a traer el documento para confirmar la cita. Tenga en cuenta que sin los documentos anteriores NO podrá ser atendido el día de su cita. *

   NOSI